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赛序波:应对人口老龄化,医养结合应该如何做?
作者:   来源: 搜狐健康  2018-10-11

  人口老龄化已经成为中国未来一段时间要面临最严峻问题。全国老龄办给出的数据显示,截至2017年底,我国60岁及以上老年人口有2.41亿人,占总人口17.3%;预计到2050年前后,我国老年人口数将达到峰值4.87亿,占总人口的34.9%。
  如此大规模的老年人口,对医疗资源和养老服务都是非常巨大的考验。近些年,医养结合作为一种新型养老模式逐渐兴起,并被寄予厚望。但在实践过程中,仍存在不少理念上的误区。为此,搜狐健康邀请日本独协医科大学医学部特任教授赛序波,针对养老、医养结合的概念和实践路线做出详细解读。
 
  养老的基本要素是就近
 
  养老服务中有2个关键词很重要:一个是“Aging in Place”,另一个是“Aging in Community”。前一个强调的是,养老要在原居属地;后一个强调的是,养老生活要有社会性。
  我们知道人是自然界万物中的一种生物,我们的身体要素虽不像植物那么明显,但存在有一定的气候、环境、文化、饮食等区域特征。这些特征在患有呼吸、消化及关节疾病的高龄者身上反映得更为明显。气压、气温、气湿等气候要素,以及饮食、生活习惯等要素,都会严重影响老人对居住地的适应和身体健康。
  同样原因,我们人又具有一些动物性的基本习性。如空间认知,我们对于生活居住的空间和地理位置要有一定程度的认知和定位,这样我们才有安全感。房屋的朝向、楼层、左邻右居以及小区的人员构成、亲戚朋友,尤其是家人的居住分布、衣食住行等生活功能设施的位置及距离、通信方式及交通手段等也属于生物空间的掌握范畴。
  即使在家庭内部,卧房、厨房、卫生间、门窗位置等,大脑空间要有所认知。每个人的椅子、沙发和床等,坐卧等活动的位置、行为习惯,私人物品的摆放位置、也与其在家庭中地位和作用等相关,直接影响其存在感和安心感。
  这些要素决定了养老的基本要素是要就近,不能远离其理解和熟悉的生活空间,同时还要保留其原有的社会性,不能断绝其与配偶、子女和亲朋好友的联系。
 
  不能将疾病与身体障碍混为一谈
 
  养老服务中还有另外2个关键词:一个是“疾病”,另外一个是“身体障碍”。几乎所有老人到了晚年都会有患有一些慢性疾病,也会发生不同程度的身体机能障碍。像心脑肺、骨关节疾病,以及引起的循环、呼吸、大脑和肢体的内部和外部功能障碍。最终引起生活能力低下,而这里是医养结合服务的核心。
  不能将疾病与身体障碍混为一谈。养老是一种生活过程,养老重视的是如何提高人的生活或者是生命的质量。因疾病导致的一些身体机能障碍是可以通过功能锻炼和使用工具器具,通过改善环境来克服和改善的。
  障碍的种类很多,我们可以区分为内部障碍、精神神经障碍和肢体障碍等。
  WHO的国际障碍分类(ICID-2)将障碍分为3个层次:1. 构造或机能;2. 个人活动;3. 社会性参加。
  这种分类注重于个体的、疾病的、物理性的单向要素;对此,近年来WHO的国际生活机能分类(ICF)提出了一些新视点,提出“健康状态,身心机能·构造,活动性,社会参加,环境因子,个体因子”6个关键词,考虑个体的同时,优先考虑周围环境要素。使我们在认识障碍的时候更加立体和全面。
  像对于一位偏瘫病人来说,偏瘫只是一个个体机能要素,其个人价值和生活质量并非由身体机能障碍的一个要素决定,与其周边环境要素密切有关。
  比如说,偏瘫病人生活中的硬件环境:1. 室内室外的出入通路在行走和轮椅通过时是否有障碍;2. 卫生间与洗浴间等是否有移动障碍;3. 使用的床、坐椅、家具以及轮椅拐杖是否合适;4. 使用的餐具、食品形态以及进食形式等是否合理等;再如软环境:洗浴、饮食、交流、趣味、精神需求、医疗保障等生活的照料是否及时与满足等。这些也属于环境要素,非常影响生命质量。
  人的需求是多方面的。有基本的生理性需求、健康需求、精神心理上的需求和社会性的需求等。养老的高层次服务需求实质是在于后者的满足。
 
  不能用建医院的标准建养老院
 
  提起养老设施,所联想到的建筑环境往往是钢筋混凝土制的方方正正的构造,而且,在没有对使用功能和生活功能理解的状态下,首先认为规模要大。仅仅根据建筑管理的行政规定(面积,安全性),即使设置了生活用房,功能用房,服务用房等内容,但完成后的设施结构和医院、学校相同:标准的2人间或4人间、笔直的走廊、无机质的建筑用材、无生活用品的生活空间;居室-食堂的单纯日常生活动线;按设施规定的管理作息时间进行规则地起床、更衣、进食、及活动。完全没有顾及到个人的生活节奏、身体状况、生活方式和需求。
  所以,认知症的老人往往把这里当成学校或医院,反复试图逃脱。有的养老设施甚至在居室墙壁上配套了供气吸氧吸引的治疗带,完全混同了医院和养老设施的功能。以医院的思路建养老院,以医院的思路管理养老院,以医院的思路管理老人。殊不知医院是医疗场所,是临时的住所;养老院是生活场所,是相对长期的住所。医院与养老院在构造、设备、功能、使用内容和管理形式上均不相同。
  生活照护设施的出发点及护理设施的存在意义不仅在于“提供照护的场所”,更在于“提供生活援助的场所”。养老院的理想状态是把养老院建设成“养老机构中的家”。
  环境改变生活,环境决定生活。老人从家庭移居到设施时会出现至少5个落差:
  1. 空间落差(家庭与养老机构环境上的差异);
  2. 时间落差(养老机构的作息时间与自身生活节奏的差异);
  3. 规则落差(所有事情都在与自身毫不相干状态下被决定,有丧失和焦躁感);
  4. 语言落差(话题、用语、方言的不同,会感觉到被忽略和被否定);
  5. 作用落差(自身的作用和能力不能发挥、感觉被否认;贡献和作用意识的丧失)。
  这些丧失感或落差,最终导致的是生活兴趣、生活欲望的低下、进一步引起身心机能的低下。这也是为什么老人在入院后很快出现或加重痴呆及死去的原因。
  此外,对于老年人来讲,与养老相关的内容很多。人步入高龄期,身体、心理、能力、时间、兴趣等发生很大变化。与中青年人相比老年人的需求种类更多。归纳起来有以下几种:健康需求(提供就医、治疗、护理、各种医学指导);经济需求(满足居住、饮食、医疗、护理等各种生活需求);价值体现的需求(工作需求、表现需求、体现自我价值和成就感);依赖依存需求(随着精力、体力、脑力下降,有老人的依赖依存心会增加);和睦和谐需求(希望有一个和谐和睦的家庭和邻里关系,温暖的生活环境);安静安宁需求(体力、精力、能力的低下,使老年人多喜欢清净,安静);被尊重的需求(与地位、经历等有关。否则容易产生落差,引起情绪低沉);支配需求(也与地位、经历等有关,很多老人有支配欲求和权威意识);求偶需求(属于正常的心理及生理需求)。
 
  医养结合是养老服务的核心
 
  医养结合是近年来养老事业的热门话题,养老是一个相对漫长的阶段,老年人的需求又有各式各样,那么这里不禁要问几个最基础的问题:
  1. 哪些人群需要医养结合的养老服务?
  2. 居家、社区和机构等养老形式中,医养结合服务的形式和内容有何不同?
  3. 老化是一个2—30年甚至更长的一个过程。有自立、介助、介护及临终等不同阶段,有认知障碍、精神障碍以及各种慢性疾病,各个老化阶段里医疗和养老需求也不同,医疗与养老结合如何区分、各自具体包括那些内容呢?
  这样的问题可能会提出很多,无穷无尽。医养结合的模式也会随着时代的变化而变化。但是千变万化不离其宗,医养结合一定是后期高龄者养老服务的核心。
  职业化、专业化、技能化的实现以及跨行业的专业合作是医养结合的养老行业发展的关键。理解医养结合养老相关的专业和部门,实现有效顺畅的合作机制,是完善服务体制的第一步。
  那么,医养结合究竟涉及那些部门或专业又如何结合呢?我们这里谈的医养结合业务,医疗与养护的分工是按机构分还是按专业分?是养老机构里申请医疗资质,还是医疗机构兼办养老服务?还是独立养老机构与社区医疗机构合作?或者是巨型综合社区里,所有服务都自己来做?
  从其它发达国家的历程和经验来看,医疗服务是养老后期服务的主体内容之一,医疗服务项目中包括医学管理、治疗、服药管理、康复医学、医疗护理、各种检查与体检、口腔医学管理等内容。从职业角度看,相关职业中有医师、护士、康复师、营养管理师、口腔科医师及技工等。因此,医养结合中的“医”,不单纯是指医生。
  另外,从提供医疗服务的部门讲,应该包括医院、诊所、口腔科诊所、养老照护单位、社区服务机构等。
 
  医养结合的分类与合作形式
 
  职能专业间合作形式可以分解为以下方面:
  1. 医院与诊所协作
  取决于医院职能与诊所职能的不同。老年人的疾病有癌症,糖尿病,肾功能衰竭,中风后遗症,肺功能衰竭等,涉及很多种检查和治疗,如癌肿的镇痛、胰岛素注射、透析、康复治疗、居家吸氧疗法等,只有在医院才能进行的检查和特殊治疗在医院进行,如就近的往诊医疗,如慢病管理等医疗服务等平时由诊所提供。
  透析、胃肠造瘘、骨折手术等临时的应急处置可以到专业医院治疗,处置完后再回到生活场所,与就近的诊所衔接。医疗情报共有,服务连贯无缝隙。
  2. 诊所与诊所协作
  居家医疗的服务也是跨学科的。像舒缓医疗(癌症的)、皮肤科(褥疮的处置等)、精神科(认知障碍等)、对于专科性强的医学处置,往往需要不同专科医师的配合。即使同样内科,擅长呼吸系的与擅长消化系的或者擅长循环系的医师的配合,可以提高治疗质量,也有益于患者。该项也可以解释为同一医疗机构内的专科间的合作。
  3. 医师与口腔科医师的协作
  老年人的营养状态甚至是寿命,很大程度取决于口腔状态。老年人的口腔功能关系到老年人消化机能和全身营养状态,口腔吞咽功能如何也关系到呼吸道感染和引起循环系疾病。口腔机能的确认内容包括义齿状态、口腔卫生状态、咀嚼能力、吞咽功能等方面。
  职业方面与口腔功能有关的,除齿科医师外,还与口腔技工、护士、康复师(ST,OT)、营养师、厨师等。
  4. 医师与康复师的协作
  疾病与老化使很多人拥有不同程度的身体障碍。如呼吸、循环、泌尿、内分泌、骨科、神经科等疾病能够引起各式各样的身体功能低下。障碍的分布有内部的、有中枢性、有肢体的障碍。
  障碍可以表现在视力、听力、咀嚼、吞咽、发语构音、精神、神志、认知、感觉、运动、呼吸、消化、泌尿、循环、关节功能等方面。涉及范围广遍布全身,障碍程度因人而异。任何障碍最终导致人体的各种能力低下和生命质量的低下。
  养老阶段的医疗目的,很多时候已经不是为了治愈,而是在于维持和提高器官机能,维持其生活或生命质量。对于疾病的治疗是医生的专业领域,对于障碍的治疗是康复师的特长,医生与康复师作用配合对于提高养老服务质量是必须的。
  5. 医师与护士的协作
  护士是医师的“左右手”,医疗行为上的配合两者是缺一不可。医护职能上配合表现在医疗路径的所有环节,如安排接诊、诊察、处方、处置、监护、家属说明、医疗器具及设备管理、投药、身体护理、医疗文书等,业务相互配合,作用共同分担。
  对于养老照护的现场来说,护士与老人的距离更近,业务内容包括沟通与联络,对于老人的身体变化,护士更容易获得第一手资料。
  6. 医疗与介护团队间的协作
  医疗护理与生活照护是两个不同的概念,两者的工作内容区分、职业定位、教育体系等,已经非常清晰。
  医疗护理方面首先要有护士资质和在医嘱条件下进行,业务涉及到医学护理(生命体征、服药过量、注射、创口护理、静脉营养、胃瘘肠瘘的处置、吸氧疗法、康复、摘便灌肠、导尿等),也包括一些身体清试盒饮食介护介助等内容;生活照护主要是家政服务和身体介护服务(洗浴、饮食、更衣、排泄、外出、生活娱乐、运动、心灵照护等内容)为主。两者业务内容邻近,有衔接和互补关系,对于居家或机构养老缺一不可。服务于同一老人的不同方面,两者业务密切相关。
  还有,生活照护的从事者多数是其家人。家人的性别、年龄、远近亲疏决定其照护的态度、热情照顾的程度,疾病的知识与对介护的理解以及本人能力影响其照护质量。尤其是异性间的身体照顾(洗浴,排泄等),有时需要掌握一些操作技巧。
  医疗性的处置除了医学内容以外,要持有一些生活视点:生活方式、生活动作、生活内容、生活质量等,考虑到生活者的独立性和自主性、意志和尊严;介护人员要对病衰的老人要争取全面了解,科学的对待老人。
 
  生活照护中要兼顾老人的社会性
 
  养老不是家庭中某一个人的问题,也不单是某个家庭自己内部的事。社会化养老是社会发展的必然趋势,是社会进步的象征。
  家庭构成的变化(单一、人数少、远距离、经济能力等)、社会环境的变化(急速老龄化、养老的保险制度、教育及服务体制的尚未建全等),以及老龄化人口规模的巨大化使我国的养老问题更严峻。
  养老需要的是一个长链和闭合的服务体制。家庭内部的理解与家庭成员的共同参与,社区的服务体制和社工等人员的参与,社会制度的建立势在必行。
  医养结合是一个关系到医疗、养老、福祉、教育、行政等部门的综合立体的服务体制。包括医生的治疗,药剂师的服药管理和指导,护士的医学护理,营养师的配膳管理,口腔科医师的口腔护理,康复师的康复治疗,以及房屋居室及环境改造,假肢矫形师以及康复辅具,养老器具器材等配合等;也包括合理科学的照护服务,这是老年人生活的基础,是老年人自主自尊生活的条件。
  老化是一个自然的过程,养老服务要理解不同老化过程中的状态,养老不是靠伦理,道德,规范就能解决的,养老服务的社会化,制度化,科学化,技能化,职业化,至关重要。
  医养结合的尝试在中国刚刚起步,处于一个开始整合和探索初步模式的阶段,前途广阔,医养结合的方向上,一定会有很多新的业态在中国诞生。
 
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